…………..………, ………… (miejscowość, data) Zespół Orzekający przy Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w ……………………………………… Wniosek o wydanie orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego Imię i nazwisko ucznia: ………………………………………………………………………… Data i miejsce urodzenia: ……………………………………………………………………… Numer PESEL dziecka lub ucznia, a w przypadku braku numeru PESEL – seria i numer dokumentu potwierdzającego jego tożsamość: ………………………………………………… Adres zamieszkania dziecka lub ucznia: ……………………………………………………… Nazwa i adres szkoły, klasa: …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Imię i nazwisko matki/opiekunki: ……………………………………………………………… Imię i nazwisko ojca/opiekuna: ………………………………………………………………… Adres zamieszkania rodziców/prawnych opiekunów: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Telefon/e-mail: ………………………………………………………………………………… Określenie przyczyny i celu, dla którego potrzebne jest uzyskanie orzeczenia: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Informacja o poprzednio wydanych dla dziecka lub ucznia orzeczeniach lub opiniach, jeżeli takie zostały wydane, wraz ze wskazaniem nazwy poradni, w której działał zespół, który wydał orzeczenie lub opinię, a w przypadku opinii wydanych przez zespół opiniujący działający w niepublicznej poradni psychologiczno-pedagogicznej – nazwy niepublicznej poradni psychologiczno-pedagogicznej: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Informacja o stosowanych metodach komunikowania się – w przypadku, gdy dziecko lub uczeń wymaga wspomagających lub alternatywnych metod komunikacji (AAC) lub nie posługuje się językiem polskim w stopniu komunikatywnym: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Adres poczty elektronicznej i numer telefonu wnioskodawcy (jeżeli takie posiada): ………………………………………………………………………………………………… Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez poradnię w związku z procedurą wydania orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego oraz przez czas konieczny do wydania orzeczenia i oświadczam, że są mi znane wymogi Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U. UE.L. z 2016 r. Nr 119 poz. 1). Wyrażam zgodę na uczestniczenie w posiedzeniach zespołu osób wskazanych w § 4 ust. 4 pkt 1 oraz § 4 ust. 4 pkt 2 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 7 września 2017 r. w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły orzekające działające w publicznych poradniach psychologiczno-pedagogicznych (Dz.U. z 2017 r. poz. 1743). Oświadczam, że jestem rodzicem sprawującym władzę rodzicielską nad dzieckiem oraz wyrażam zgodę na doręczanie pism za pomocą środków komunikacji elektronicznej. ……………………………………… ……………………………………… (podpis matki/opiekunki) (podpis ojca/opiekuna) Oświadczam, że przyczyną braku podpisu drugiego rodzica/prawnego opiekuna dziecka jest: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………  Kopię orzeczenia proszę przesłać do …………………………………………………  Orzeczenie proszę przesłać na adres domowy.  Orzeczenie odbiorę osobiście. Do wniosku załączam:  wyniki obserwacji i badań psychologicznych, pedagogicznych, logopedycznych oraz lekarskich,  opinie nauczyciela prowadzącego zajęcia z uczniem,  zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka/ucznia,  inne dokumenty (jakie?): ………………………………………………………………..