Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane Ja, niżej podpisana/podpisany , (imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę albo osoby umocowanej do złożenia oświadczenia w imieniu osoby prawnej ubiegającej się o wydanie pozwolenia na budowę) legitymująca/legitymujący się , (numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i nazwa organu wydającego) urodzona/urodzony dnia ............................. w ............................................................................, (data) (miejsce) zamieszkała/zamieszkały w ........................................................................................................, (adres) po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1186 ze zm.), oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością położoną w ..............................................................., oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka/działki nr ............. w obrębie ewidencyjnym ...................................... w jednostce ewidencyjnej ............................... na cele budowlane, wynikające z tytułu: 1. Własności. 2. Współwłasności (wskazanie współwłaścicieli – imię, nazwisko lub nazwa oraz adres) oraz zgody wszystkich współwłaścicieli na wykonywanie robót budowlanych objętych wnioskiem o pozwolenie na budowę z dnia . 3. Użytkowania wieczystego . 4. Trwałego zarządu . 5. Ograniczonego prawa rzeczowego2 . 6. Stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienie do wykonywania robót i obiektów budowlanych2 ................................................, wynikające z następujących dokumentów potwierdzających powyższe prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane ..................................................................................................................... 7. (inne) Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia .......................... do reprezentowania osoby prawnej ............................................................................................................................. ......................................................................................................................................................, (nazwa i adres osoby prawnej) upoważniające mnie do złożenia oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane w imieniu osoby prawnej. Pełnomocnictwo przedstawiam w załączeniu . Świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1950 ze zm.), potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. (miejscowość, data) (podpis)