(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data) (dane pracodawcy) Wniosek o łączenie urlopu rodzicielskiego z wykonywaniem pracy w obniżonym wymiarze czasu pracy Zgodnie z art. 1821e Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1510 ze zm.) proszę o umożliwienie mi łączenia korzystania z urlopu rodzicielskiego na ........................................................... (stopień pokrewieństwa, imię i nazwisko dziecka/dzieci) ur. ................................. (data urodzenia dziecka/dzieci) z wykonywaniem pracy w obniżonym wymiarze czasu pracy, tj. .............. etatu (wielkość) w okresie od ........................... do .......................... Oświadczam, że zamierzam/nie zamierzam łączyć część/części1 urlopu rodzicielskiego powstałą/powstałej1 w wyniku proporcjonalnego wydłużenia tego urlopu z pracą w wymiarze ............... etatu (wielkość). (podpis pracownika)