……………………………………… ……………………………… (imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data) ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… (dane pracodawcy) Wniosek o udzielenie urlopu macierzyńskiego przed porodem Zgodnie z art. 180 § 2 Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 1645 ze zm.) proszę o udzielenie mi urlopu macierzyńskiego w wymiarze …………………………………… (maksymalnie 6 tygodni), przed przewidywaną datą porodu, która została ustalona na ……………………………………. r. ………………………………… (podpis pracownicy) Załącznik: • kopia zaświadczenia lekarskiego wystawiona na zwykłym druku, określająca przewidywaną datę porodu.